波音 737“舱门脱落事故”调查结果公布：制造流程缺陷及监管不力所致

6 月 25 日消息，美国国家运输安全委员会（NTSB）于当地时间 24 日公布了波音 2024 年 1 月阿拉斯加航空“舱门脱落事故”的最新调查结果。

NTSB 认定，波音公司在制造流程中对员工培训和指导不足、联邦航空管理局（FAA）监管不力共同导致了此次事故的发生。

去年 1 月，阿拉斯加航空一架波音 737 MAX 9 型客机在起飞后约 6 分钟就发生了机舱（内嵌式应急门）门塞脱落，当时飞行高度达 14830 英尺（注：约 4520 米）。

此次事故导致机身出现了一个约 61×122cm 的破洞，机上 177 名乘客（含 3 名婴儿及 4 名无人陪伴未成年人）中 7 名乘客及 1 名空乘轻伤、舱内急速失压致氧气面罩脱落、多部手机等物品被吸出机外。

美国国家运输安全委员会历经 17 个月的调查后发现，事发客机在组装过程中进行维修时，固定门塞的 4 枚螺栓被拆除后未重新安装，而这一问题此前已经被曝出。

该舱门塞于 2023 年 9 月 19 日在波音伦顿工厂被拆除以修复铆钉损伤，但重新安装时未装回螺栓。实验室分析证实，工作人员当时哪怕是只装 1 颗螺栓，也能避免此次事故的发生（指舱门脱落）。

调查人员表示，在事故发生前的 154 趟飞行中，上述门塞一直在逐渐向上移动，直到事故发生。

责任认定

波音公司：

• 24 人舱门操作团队中仅 1 人接受过舱门拆除培训（巧的是当时他正好在休假）

• 未建立规范流程记录部件拆卸 / 重装操作

• 现场文件记录缺失，操作人员身份不明

• 员工反映“工作节奏过快导致难以避免错误”

FAA 失职：

• 一年 50 多次审计缺乏明确标准，导致未发现波音制造流程系统性缺陷

• 五年后销毁历史检查记录

后续，波音及供应商 Spirit 将为新机增添防脱落安全绳，预计 2026 年完成认证并加装至新机，旧机型将通过服务通告改装。另外，波音还将新设质量高级副总裁职位。

FAA 也将强化其监管力度，例如将 737 MAX 月产量限制在 38 架、安全审核员从 34 人增至 55 人；FAA 还要求航空公司 25 小时内驾驶舱语音记录（CVR）。

NTSB 主席詹妮弗・霍曼迪（Jennifer Homendy）表示：“我对 FAA 在整个过程中的所作所为有很多疑问。在确保航空安全方面，FAA 本应是最后一道防线。”

波音 CEO 凯利・奥特伯格（Kelly Ortberg）表示将全面落实整改，FAA 称已“根本性改变监管方式”，最终调查报告将于数周后公布。

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